多学科诊疗（MDT）作为一种新型诊疗模式，通过整合外科、内科、影像科、病理科等多个学科的专业力量，为复杂疾病（如恶性肿瘤、罕见病、多系统疾病）患者制定个性化诊疗方案。与单一学科病例相比，MDT病例的编码面临“诊断多、治疗杂、学科信息交叉”的独特挑战——编码员需从多学科的诊疗记录中梳理核心信息，既要体现各学科的诊疗贡献，又要保证编码的逻辑性与完整性。

一、MDT病例的编码特点：多学科信息交织下的编码难点

MDT病例的诊疗过程涉及多个学科的协同参与，其编码需求与单一学科病例存在显著差异，这些差异既是编码的难点，也是制定编码思路的出发点：

（一）诊断信息“多维度、交叉性”

MDT病例的诊断往往包含“主疾病诊断+各学科并发症/合并症诊断+鉴别诊断”，且诊断信息分散在不同学科的诊疗记录中：

•示例：肺癌MDT病例中，胸外科提供“肺腺癌（C34.901）”的主诊断，呼吸科补充“阻塞性肺炎（J18.1）”的并发症，心内科添加“高血压2级（I10）”的合并症，影像科提示“纵隔淋巴结肿大（R59.0）”的鉴别诊断；

•编码难点：需从多学科记录中筛选“与本次诊疗相关的诊断”，排除“陈旧性疾病”“无关鉴别诊断”，避免编码冗余。

（二）治疗操作“多学科、关联性”

MDT病例的治疗涉及多个学科的操作，且操作之间存在“协同性”（如肿瘤病例中“外科手术+内科化疗+放疗科放疗”）：

•示例：胃癌MDT病例的治疗流程为“普外科行腹腔镜胃癌根治术（38.57）→病理科行肿瘤病理分型→内科行术后辅助化疗（99.25）→营养科行肠内营养支持（96.6）”；

•编码难点：需明确“主手术/主操作”与“辅助操作”的关系，确保手术编码与疾病编码的关联性，同时完整记录各学科的治疗操作，避免遗漏。

（三）信息记录“碎片化、分散化”

MDT病例的诊疗记录分散在各学科的病程记录、会诊意见、检查报告中，编码所需的关键信息（如肿瘤分期、手术器械、化疗方案）可能未集中体现在病历首页：

•常见问题：外科手术记录未提及“术中淋巴结清扫范围”，需从病理科的“淋巴结病理报告”中提取；内科化疗方案未注明“药物种类”，需查阅肿瘤科的“化疗医嘱单”；

•编码难点：需跨学科整合碎片化信息，若信息缺失，可能导致编码不准确（如肿瘤分期编码错误、化疗编码不完整）。

（四）编码逻辑“层级化、优先级”

MDT病例的编码需遵循“主诊断优先、核心治疗优先”的逻辑，但多学科诊断与治疗的“优先级判断”更为复杂：

•示例：同时患有“急性心肌梗死（I21.9）”与“2型糖尿病（E11.9）”的MDT病例，若本次诊疗以“急性心梗”的抢救为主，糖尿病仅为基础疾病，则“急性心梗”作为主诊断；若本次诊疗同时处理“心梗”与“糖尿病酮症酸中毒”，则需根据“治疗最积极的疾病”确定主诊断；

•编码难点：需结合“诊疗目的、治疗资源消耗、疾病严重程度”综合判断编码优先级，避免主诊断选择错误。

二、MDT病例的编码核心思路：“四步整合法”实现精准编码

第一步：全面收集多学科诊疗信息——编码的“信息基础”

MDT病例编码的前提是“获取完整的多学科信息”，编码员需突破“仅依赖病历首页”的传统模式，主动收集以下信息：

1. 多学科诊疗记录

•重点收集：MDT会诊记录（明确各学科的诊断意见与治疗建议）、各学科的病程记录（如外科的手术讨论、内科的化疗方案制定、影像科的影像诊断报告）；

•示例：肺癌MDT会诊记录中，胸外科建议“手术切除”，肿瘤科建议“术前新辅助化疗”，影像科提示“无远处转移”，这些信息直接影响“治疗顺序”与“肿瘤分期编码”。

2. 关键检查报告

•必查报告：病理报告（肿瘤病例的病理类型、分化程度、淋巴结转移情况）、影像报告（CT/MRI/PET-CT提示的肿瘤范围、转移情况）、实验室报告（如肿瘤标志物、肝肾功能指标）；

•作用：病理报告中的“肿瘤分期（TNM分期）”决定肿瘤编码的细分（如“肺腺癌T2N1M0”与“T3N2M1”的编码差异），影像报告中的“转移情况”决定是否需要附加转移编码。

3. 治疗操作记录

•手术记录：外科手术的“手术名称、手术方式、器械使用、植入物类型”，若涉及多学科联合手术（如“外科+介入科联合手术”），需收集所有参与学科的手术记录；

•非手术治疗记录：化疗医嘱单（药物种类、剂量）、放疗记录（放疗部位、剂量）、介入治疗记录（如支架植入、栓塞治疗）；

•示例：胃癌MDT病例中，若外科行“胃癌根治术”后，内科行“奥沙利铂+卡培他滨化疗”，需从化疗医嘱单中提取药物信息，编码为“99.25（抗肿瘤化疗）”并附加药物编码（如“Z51.1 化疗随访”）。

信息收集技巧

•建立“MDT病例信息清单”：列出需收集的信息类别（如会诊记录、病理报告、手术记录），逐一核对，确保无遗漏；

•与MDT协调员联动：医院通常会设立MDT协调员，编码员可通过协调员获取完整的MDT诊疗资料，避免因信息分散导致的收集困难。

核心诊断即“本次MDT诊疗的主要原因”，需遵循以下原则：

•原则1：“治疗优先原则”——选择本次诊疗中“投入医疗资源最多、治疗最积极”的疾病作为核心诊断；

◦示例：肝癌MDT病例中，若本次诊疗以“肝癌切除术”为主，同时处理“肝硬化”，则“肝癌（C22.901）”作为核心诊断，“肝硬化（K74.1）”作为附加诊断。

•原则2：“因果关系原则”——若多个诊断存在因果关系，选择“病因性疾病”作为核心诊断；

◦示例：糖尿病肾病（E11.29）导致的肾功能衰竭（N18.9），核心诊断为“糖尿病肾病”，附加诊断为“肾功能衰竭”。

•原则3：“急性优先原则”——急性疾病优先于慢性疾病，严重疾病优先于轻微疾病；

◦示例：同时患有“急性胰腺炎（K85.9）”与“慢性胆囊炎（K81.1）”，核心诊断为“急性胰腺炎”。

核心治疗即“针对核心诊断的主要治疗操作”，需与核心诊断直接相关：

•原则1：“手术优先于非手术”——若核心诊断的治疗包含手术与非手术操作，选择手术作为核心治疗（如肿瘤病例中“手术切除”优先于“化疗”）；

•原则2：“根治性治疗优先于姑息性治疗”——如“胃癌根治术”优先于“胃造瘘术”（姑息性治疗）；

•示例：肺癌MDT病例的核心诊断为“肺腺癌（C34.901）”，核心治疗为“胸腔镜下肺癌切除术（32.50）”，附加治疗为“术后化疗（99.25）”“放疗（92.20）”。

第三步：按编码规则进行逻辑排序与完整编码——编码的“落地环节”

1. 疾病编码的逻辑排序

•核心诊断（主诊断）：排在首位，需体现疾病的“部位、病理类型、分期、并发症”；

•附加诊断：按“与核心诊断的关联性”排序，优先记录“核心诊断的并发症、合并症”，再记录“其他学科的次要诊断”；

•示例：肺癌MDT病例的疾病编码排序：

1.主诊断：C34.901（肺腺癌）；

2.附加诊断1：C77.1（纵隔淋巴结转移）（核心诊断的并发症）；

3.附加诊断2：I10（高血压2级）（合并症）；

4.附加诊断3：J18.1（阻塞性肺炎）（治疗过程中出现的并发症）。

2. 手术/操作编码的逻辑排序

•核心治疗（主手术/主操作）：排在首位，需体现“手术方式、特殊技术、器械使用”；

•附加操作：按“与核心治疗的关联性”排序，优先记录“核心治疗的辅助操作”（如术中监测、淋巴结清扫），再记录“其他学科的治疗操作”；

•示例：胃癌MDT病例的手术/操作编码排序：

1.主手术：38.57（腹腔镜下胃癌根治术）；

2.附加操作1：40.3（腋窝淋巴结清扫术）（核心手术的辅助操作）；

3.附加操作2：99.25（术后辅助化疗）（肿瘤科治疗操作）；

4.附加操作3：96.6（肠内营养支持）（营养科治疗操作）。

3. 特殊情况的编码处理

•多学科联合手术：若多个学科共同完成一台手术（如“神经外科+介入科联合行脑动脉瘤栓塞术”），以“主导学科的手术操作”作为主手术编码，其他学科的操作作为附加编码；

•罕见病MDT病例：若核心诊断为罕见病且无专属编码，按“最接近特指编码+备注”的方式编码，同时在病案中注明MDT会诊意见；

•多系统疾病：若核心诊断涉及多个系统（如“系统性红斑狼疮累及肾脏与神经系统”），主诊断编码为“系统性红斑狼疮（M32.9）”，附加编码为“狼疮性肾炎（M32.1）”“狼疮性脑病（M32.8）”。

第四步：多维度质量校验——编码的“最后防线”

MDT病例编码完成后，需通过“学科信息完整性、编码逻辑一致性、医保政策合规性”三个维度进行质量校验，确保编码准确：

1. 学科信息完整性校验

•检查是否遗漏“参与MDT的学科诊断与治疗操作”（如是否包含影像科的影像诊断、病理科的病理诊断、营养科的营养支持操作）；

•示例：若MDT病例涉及外科、内科、病理科，需确认病理科的“肿瘤病理类型编码”是否已添加，避免因遗漏导致肿瘤编码不准确。

2. 编码逻辑一致性校验

•校验“核心诊断与核心治疗的关联性”（如“肺癌”的核心治疗是否为“肺癌切除术”，而非“无关手术”）；

•校验“并发症编码与主诊断的因果关系”（如“术后感染”是否与主手术直接相关，编码是否为“998.59 术后感染”）；

•工具：利用编码系统的“逻辑校验功能”，若系统提示“编码无关联”，需重新核查多学科诊疗记录，修正编码。

3. 医保政策合规性校验

•结合DRG/DIP分组规则，检查编码是否符合医保支付要求（如肿瘤病例的“分期编码”是否完整，影响DRG分组权重）；

•检查是否存在“医保拒付风险编码”（如“未特指”编码过多、编码与诊疗项目不匹配）；

•示例：若MDT病例的核心诊断为“胃癌”，需确认“肿瘤分期编码”是否已添加（如“T2N1M0”），否则可能导致DRG分组权重降低，医保支付减少。

三、MDT病例编码典型案例解析

通过不同类型的MDT病例案例，直观展示编码思路的应用，帮助编码员理解实操要点。

案例1：恶性肿瘤MDT病例——肺癌多学科诊疗

病例概况

患者因“咳嗽、咯血1个月”入院，MDT团队由胸外科、呼吸科、肿瘤科、病理科、影像科组成：

•影像科：胸部CT提示“右肺上叶占位，纵隔淋巴结肿大”；

•呼吸科：支气管镜活检提示“肺腺癌”；

•病理科：病理报告示“右肺上叶腺癌，中分化，TNM分期T2N1M0”；

•胸外科：行“胸腔镜下右肺上叶切除术+纵隔淋巴结清扫术”；

•肿瘤科：术后行“培美曲塞+顺铂化疗”；

•合并症：高血压2级（既往史，本次未特殊治疗）。

编码思路应用

1.信息收集：收集MDT会诊记录、胸部CT报告、病理报告、手术记录、化疗医嘱单；

◦核心诊断：右肺上叶腺癌（C34.101，根据部位细分），TNM分期T2N1M0；

◦核心治疗：胸腔镜下右肺上叶切除术（32.50）；

3.编码排序：

◦疾病编码：

1.主诊断：C34.101（右肺上叶腺癌）；

2.附加诊断1：C77.1（纵隔淋巴结转移）；

3.附加诊断2：I10（高血压2级）；

4.附加诊断3：Z51.1（化疗随访，体现术后化疗需求）；

◦手术/操作编码：

1.主手术：32.50（胸腔镜下右肺上叶切除术）；

2.附加操作1：40.3（纵隔淋巴结清扫术）；

3.附加操作2：99.25（抗肿瘤化疗）；

4.质量校验：确认病理科的“分化程度”“TNM分期”已体现在编码中，化疗编码与主诊断关联，无遗漏学科操作。

案例2：多系统疾病MDT病例——系统性红斑狼疮多器官受累

病例概况

患者因“面部红斑、蛋白尿、头痛1个月”入院，MDT团队由风湿免疫科、肾内科、神经科、皮肤科组成：

•风湿免疫科：诊断“系统性红斑狼疮（SLE）”，抗核抗体阳性；

•肾内科：肾穿刺活检提示“狼疮性肾炎Ⅳ型”；

•神经科：头颅MRI提示“狼疮性脑病”，患者有癫痫发作；

•皮肤科：面部红斑为“狼疮性皮炎”；

•治疗：风湿免疫科给予“糖皮质激素+免疫抑制剂治疗”，肾内科给予“护肾治疗”，神经科给予“抗癫痫治疗”。

编码思路应用

1.信息收集：收集MDT会诊记录、肾穿刺病理报告、头颅MRI报告、各学科治疗记录；

◦核心诊断：系统性红斑狼疮（M32.9）（病因性疾病，累及多系统）；

◦核心治疗：糖皮质激素+免疫抑制剂治疗（99.28，免疫抑制治疗）；

3.编码排序：

◦疾病编码：

1.主诊断：M32.9（系统性红斑狼疮）；

2.附加诊断1：M32.1（狼疮性肾炎）；

3.附加诊断2：M32.8（狼疮性脑病）；

4.附加诊断3：L93.2（狼疮性皮炎）；

5.附加诊断4：G40.9（癫痫发作）；

◦手术/操作编码：

1.主操作：99.28（免疫抑制治疗）；

2.附加操作1：99.25（糖皮质激素治疗，按免疫抑制相关编码）；

3.附加操作2：96.04（护肾治疗，如肾保护药物使用）；

4.附加操作3：94.24（抗癫痫药物治疗）；

4.质量校验：确认各系统受累的诊断均已编码，治疗操作与各学科诊疗记录一致，无逻辑冲突。

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来源：病案编码小师姐